城镇职工生育保险面临的困结
日期:2007-10-29 浏览次数: 字号:[ ]

高小莉

城镇职工生育保险作为社会保险的一个险种在体现以人为本、社会和谐方面多年来一直发挥着一定的作用。从新中国建立之日起,妇女权益的保障一直被列入政府的工作日程。随着社会主义市场经济体制的建立,1994年,原劳动部发布了《企业职工生育保险试行办法》(劳部发[1994]504号),标志着企业职工生育保险制度在全国开始实施,一定范围内的社会生育保险制度开始形成。这个制度通过向生育女职工提供生育期间的经济补偿和医疗保健,既能够促进企业市场经济体制的改革,均衡企业间生育保险费用的负担,又能够保障妇女在劳动就业、参与社会事务、取得应有社会地位等方面的合法权益。由于文件发布近十多年来,我国社会经济情况已经发生了巨大变化,用人单位的情况也发生了很大变化,企业职工生育保险制度覆盖的人群受到限制,大量职工游离在生育保险制度之外,造成生育保险工作多年徘徊不前。因此,有必要对职工生育保险制度进行梳理,解开困结,切实保障女职工的合法权益,使得生育保险在构建和谐社会中发挥更加有效的作用。

一、现行职工生育保险制度的局限性

(一)政策力度有限,政策之间缺乏有机衔接

《中华人民共和国劳动法》第九章第七十条规定:“国家发展社会保险事业,建立社会保险制度,设立社会保险基金,使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。”《中华人民共和国人口与计划生育法》第四章第二十四条规定:“国家健全基本养老保险、基本医疗保险、生育保险和社会福利等社会保障制度,促进计划生育。”上述两个法律都提出了要建立生育保险制度。劳动保障部门是国家实施生育保险制度的主管部门,它在劳动法的框架下按照其职能范围确定生育保险的实施范围。劳动法的适用范围局限于企业、个体经济组织及与之形成劳动关系的劳动者,国家机关、事业组织、社会团体实行劳动合同制度的以及按规定应实行劳动合同制度的工勤人员;实行企业化管理的事业组织的人员;其他通过劳动合同与国家机关、事业组织、社会团体建立劳动关系的劳动者。而国家机关、事业单位和社会团体中大部分人员不属于劳动法调整范围,因此,在劳动保障部发布的《企业职工生育保险办法》(劳部发[1994]504号)中只把城镇企业及其职工纳入生育保险制度覆盖范围,没有把国家机关、事业单位和社会团体中的大部分人纳入生育保险制度的覆盖范围。人口与计划生育法虽然具有普遍适用性,但须由国务院或地方政府发布生育保险的实施方案才具有可操作性。由于国务院没有出台生育保险的相关意见,目前只有少数省级政府在出台的生育保险办法中,把机关事业单位纳入其覆盖范围。由此可见,在生育保险的参保范围上,按照依法行政的要求,劳动保障部门只能出台企业职工生育保险实施办法。

多年来,生育保险一直是养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险等五个社会保险中参保人数最少的一个险种。以四川省为例,到20061130止,全省生育保险参保人数为273.9万人,是同期城镇职工基本医疗保险参保人数的37.88%,是2005年末城镇从业人员的22.29%。生育保险覆盖面窄、扩面难度大,应该说与现行政策力度不够、政策之间衔接不紧密有直接的关系。

(二)待遇水平低,女职工生育期间待遇得不到合理保障

生育保险在管理上面临的一个反映强烈的问题是女职工生育保险待遇水平偏低。按照劳动保障部发布的《企业职工生育保险办法》(劳部发[1994]504号)规定:“女职工生育按照法律、法规的规定享受产假。产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发,由生育保险基金支付。女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。”按照上述规定,女职工生育期间生育保险需要支付的待遇有两部分,一部分是生育津贴,另一部分是生育医疗费。许多地方采取将生育津贴和生育医疗费打捆定额支付的办法,没有实行分项目支付。在四川省,有的地方生育保险待遇只有几百元。这个支付标准离支付女职工正常生产的医疗费尚存在缺口,更谈不上作为生育期间基本生活费补偿的生育津贴;有的地方生育保险待遇在2000-3000元之间,从地级城市比较好一点的医院生育医疗收费情况看,这笔费用只能补偿生育医疗费,女职工生育期间的基本生活费就难以得到保障。

在生育保险制度实行过程中,一方面参保单位和生育女职工反映生育保险待遇低,另一方面,生育保险基金出现可观结余。从四川省来看,当期生育保险基金支出只及当期收入的60%左右,历年累计结余也比较大。这种情况说明在生育保险的管理上缺乏科学性和有效性。生育保险待遇采取打捆定额支付的办法反映出行政管理的粗放化,没有采用科学的精算方法,合理地确定生育保险待遇水平,使得生育保险基金的保障功能难以实现。同时,这种支付办法模糊了生育保险的待遇项目,在一定程度上给参保职工造成不必要的负担,不利于保障生育职工的合法权利。由于生育保险待遇水平普遍较低,已经影响了参保单位和职工对生育保险制度改革的认可程度,阻碍了用人单位参加生育保险的积极性。

(三)生育保险医疗费用结算方式不规范

目前,多数地区生育保险医疗费的支付没有实行社会化的结算方式。女职工生育住院首先是由个人垫付现金,即由个人向医疗机构全额支付所有费用,然后持医疗费用凭证等相关资料到所属社会保险经办机构报销。社会保险经办机构根据生育保险支付政策和患者所持资料进行审核,报销符合生育保险规定的医疗费用,剔除与生育保险支付政策无关的费用。这种结算方式没有体现社会保险的社会化管理理念。同时,可能引发其他一些不合理现象。首先,由于社会保险经办机构没有代表生育保险参保人员的利益与医疗机构进行医疗费用谈判,使得生育职工个体在与医院进行医疗费用价格谈判中处于劣势,导致生育医疗费用不合理增长。其次,由于社会保险经办机构没有与医疗机构直接进行费用结算,对医疗机构的医疗行为缺乏有效监督和制约,致使生育保险参保职工个人医疗费负担较重。从目前情况看,参保职工生育保险医疗费个人负担重的原因来源于两个方面:一是由于多数地方采用定额结算,定额标准低导致的政策性个人负担重;二是由于缺乏社会保险经办机构对医疗机构进行的监督管理,医疗机构可能出现不规范的医疗服务行为,造成部分费用转嫁到参保职工身上所形成的不合理费用。过高的个人负担不仅容易加剧医、患、保之间的矛盾,而且可能导致参保职工对生育保险政策的误解和质疑。

二、政策建议

(一)尽快出台力度大、层次高、衔接紧密的生育保险政策

笔者认为,在完善生育保险政策上可以有两种思路供选择。一种是以国务院名义出台城镇职工生育保险政策,也可以由国务院授权劳动和社会保障部负责管理城镇职工生育保险工作,使得城镇所有职工的生育保险工作纳入统筹规划管理范围;另一种是将生育保险纳入城镇职工医疗保险一并管理。由于生育保险在管理上与医疗保险具有很多相同性质,可以考虑在医疗保险中增加一定比例的费率,将生育保险纳入医疗保险的管理范围。这样做不仅可以借助医疗保险已经形成的社会化管理方式,降低不必要的行政管理成本,扩大生育保险参保人数;也可以随医疗保险谈判力度的增加,合理控制生育医疗费用价格。这两种思路的目的在于增强生育保险在扩面上的政策力度,使更多的城镇女职工得到生育保险的保障,增强生育保险基金分担生育风险的能力。

(二)合理确定生育保险待遇支付标准

按照以支定收、略有结余的原则,应当分项目确定生育保险待遇。如前所述,女职工在生育期间需要得到的补偿,有生育期间的医疗费用和生活费用。医疗费用确定的标准应按照不同等级医院在生育期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费和药品费作为标准。生育医疗费用价格可以采用按病种付费方式支付,通过招标,或由社会保险经办机构与医院谈判的形式来确定。原则上,符合生育保险报销政策的医疗费用应该在生育保险基金中支付。生育津贴的计算应该随社会经济的发展水平来确定,在现阶段可以考虑以城镇职工平均生活费来计算,生育津贴过低或过高都将对制度运行产生不良影响。如果生育津贴以最低生活标准来计算,势必不能保障女职工生育期间尽快地恢复劳动能力(包括劳动的体力和脑力)和很好地哺乳幼小子女的需要,降低制度运行的可信度;如果以女职工在岗期间的全额收入作为标准来计算,不能体现生育保险的基本补偿原则,会影响生育保险制度的平稳运行,特别是在用人单位收入差距过大的情况下。在确定生育津贴标准时应充分考虑产妇生活需要、当地生活物价水平、生育休养的生活习惯等因素,保证生育津贴能够维持女职工生育期间正常生活需要。

(三)规范生育医疗费用结算方式

生育保险的社会化性质更多地体现在生育医疗费用的结算上,社会保险经办机构应该与医疗机构直接结算,避免生育女职工个人与医院结算。在实行直接结算时,首先应当选择生育保险定点医院,建立定点医院管理制度,促进医院正常竞争。其次,社会保险经办机构与定点医疗机构签订生育医疗服务协议,可以通过谈判或招标确定医疗服务质量、医疗行为、收费标准等具体管理事项。社会保险经办机构可以通过一系列考核指标,定期或不定期对医疗机构履行协议的情况进行评价。对履行生育保险医疗服务协议较差的医疗机构进行淘汰,取消其定点资格,以确保生育医疗服务质量,切实维护生育职工的合法权益。社会保险经办机构通过代表一定规模参保人群的利益与医疗机构协商,有助于使生育女职工处于相对强势地位,把生育费用控制在一个比较合理的区间,减少生育保险基金的不必要支出,满足生育女职工的生育医疗需要。社会保险经办机构在生育医疗费上采用的结算办法应该体现在合理解决费用控制和保证生育医疗服务质量的基础上。制定一个满足二者的结算办法需要认真分析,精心测算,而且还要根据情况的变化,适时调整。

 

                     (柯瑞杯工会女职工工作理论征文二等奖)

 

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文本编辑 : 张存珍
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